国家医保局首次认可“高值药单独保障”，先行者徐州怎么做？
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近日，国家医保局、国家卫健委联合发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（俗称“医保双通道”政策），将定点零售药店纳入医保谈判药品的供应保障范围，与定点医疗机构一起形成“双通道”，并施行统一的支付政策。业界随即热议院外市场（特别是DTP药房）、互联网医疗/医保/医药平台等新兴机遇。
“健康智荟”发现，一个重大的政策信号被“双通道”掩盖了，那就是上述政策文件提出：“可探索建立单独的药品保障机制”。有关地区医保部门负责人确认，这是国家医保局首次认可“高值药品单独保障”政策。有业内人士分析，在国家医保局严格实施全国统一的医保待遇清单的现状之下，“高值药品单独保障”并不会与待遇清单相冲突，反而可以为解决患者急需、疗效确切甚至显著的高值药品“开一个口子”，一方面是不占单一医疗机构的医保总额控制，另一方面是创设一条单独（也更严格）的供药通道。
不受医保总控，避免“小病大治”
一方面，“高值药品单独保障”旨在解决门诊医疗的高值药保障问题。作为国内最早探索“高值药品单独保障”的地区之一，徐州医保局副局长黄广振告诉“健康智荟”，过去，由于门诊医疗的监管难度更大，为确保医保基金安全，与住院医疗费用相比，门诊医疗费用的医保报销门槛通常更高。当时，全国只有35%左右的地区可通过普通门诊保障（“门统”）、门诊慢病保障（“门慢”）、门诊特病保障（“门特”）等机制保障高值药。但这客观上导致一些患者为了医保报销资格、提高医保报销待遇，与医生合谋实施“小病大治”“门诊改住院”，这不仅催生了过度治疗，也加剧患者的总体负担。
另一方面，“高值药品单独保障”旨在解决院外渠道的高值药保障问题。基本医保资金包括个人账户、统筹账户两部分。黄广振解释说，许多定点零售药店只能用个人账户支付，无法用统筹账户或门诊慢病保障（门慢）支付。这同样导致许多进入国家医保目录的高值药品的可负担性较低，患者或者只能自费购买，或者只能放弃用药。
不仅如此，有关人士分析，近几年，一些新上市的抗肿瘤药、罕见病用药等高值药品，由于与其他所有药品走同一个保障通道，在公立医疗机构，高值药品容易受药占比、医院品规总控、医保总额控制等卫健委政策限制，可及性并不理想。随着“高值药品单独保障”政策实施，高值药品有望不纳入单一医疗机构的医保总额控制，实施单独结算，从而在一定程度上缓解高值药可及性问题。
但是，上述政策并不会与卫健委提出“推广平价适宜技术”相冲突？上述人士认为并不冲突：即便医保给了单独保障，也不代表医院愿进药，药事委员会审核等把关仍然起作用。
展望：从目录内药品到所有高值药
实际上，本次国家医保局认可的“高值药品单独保障”政策仅限于已进入国家医保目录内的品种。而在一些医保基金更为充裕地方（如：江苏、浙江、广东等），已将单独保障政策延伸到目录外的高值药品。
2013年，原江苏省人社厅印发《关于建立谈判机制 将部分特殊药品纳入医疗保险基金支付范围的通知》（“苏人社发〔2013〕72号”）文件提出，在治疗重大（罕见）疾病中，对临床必需、疗效确切、价格昂贵，不在《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“《药品目录》”）之内的药品，如抗肿瘤分子靶向药、孤儿药等，可纳入基本医疗保险特药谈判范围。
为不明显增加患者与医保基金负担，上述政策文件规定，在一个疾病治疗期内，使用特药能明显降低重特大疾病患者医疗费用负担，且治疗费用原则上不高于使用《药品目录》内药品采取相类似治疗方案的医疗费用水平。对于特药纳入门诊特定项目，按《药品目录》乙类药品进行管理，且城镇职工医保、城镇居民医保基金实际支付比例分别不低于医保结算价的75%和70%。
上述相关先试先行地区的医保局负责人告诉“健康智荟”，对于一些医保基金充足的地区，往往率先探索了更高的医疗保障待遇机制，包括“高值药品单独保障”政策。如今，国家医保局制定了全国统一的医保待遇清单，如何在不突破国家清单的前提下，确保当地患者的实际就医负担不提高、实际保障待遇不下降，将是一大课题。
“N定管理”模式，避免高值药滥用
2017年，原江苏省人社厅印发《关于将有关药品纳入医保特药用药管理的通知》（“苏人社发〔2017〕346号”），提出实行医保特药“三定”管理。医保特药“三定”名单须报省医保经办机构备案。
●定医疗机构：合理确定具备相应诊疗资质的定点医疗机构作为特药诊疗定点医院；
●定责任医师：在该院相关科室择优选择医德好、技术精湛的医师作为特药医保责任医师。实行责任医师负责制，负责对参保患者全疗程的医疗服务。
●定零售药店：按照连锁经营、管理规范、方便患者、鼓励竞争的原则，在本市范围内选3~5家符合要求的定点零售药店作为特药定点零售药店。
经过4年多探索，在“三定”模式基础上，城市级、数字化的高值药品管理体系已经在江苏徐州落地。据黄广振介绍，徐州市具有以下前提条件：
●一是支持医疗、医保大数据交换共享，定点医疗机构具备与医保信息系统进行数据交换的条件；
●二是依托医保电子凭证进行实名认证，确保就诊参保人的真实身份，
●三是能够完整保留参保人诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息，实现诊疗、处方、配药一体化。
黄广振说，由于城市级的处方流转平台实现了阳光化的处方流转，医生也很珍惜被选为定点责任医师的资格，担心被取消资质之后患者流失，医生不愿也不太可能为了控制处方权及其利益而限制处方外流。
但是，有关地方医保局负责人提醒，高值药品使用的专业性较强，医保部门审核压力大，对于联合用药、调换用药等诊疗行为的医保监管依据不足。建议国家医保局、国家卫健委等中央单位对国家医保谈判药品中的高值药品，发布联合用药指南、限制使用范围，为地方监管提供依据。
（作者为价值医疗顾问专家委员会秘书长、“健康智荟”学术思想平台总编辑）
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